こちらは、スタージウェーバー症候群の患者、家族、関係者の情報交換の場です。

会則をご確認の上、お申し込みください。
こちらからお申込みいただいた後、会費の振込先をメールにて返信させていただきます。

現在申込フォームを作成中の為、メールにて受付をさせていただいております。
下記の項目を添えて、こちらへお知らせください。

• 申込者氏名（ふりがな）※
• 続柄（父・母・兄姉弟妹・祖父母・担当医など）
• ｽﾀｰｼﾞｳｪｰﾊﾞｰ症候群本人氏名（ふりがな）※
• 本人性別（男・女・無回答）
• 生年（生年月日、もしくは生まれた年）※
• 〒住所※
• 電話番号
• メールアドレス※
• 質問などありましたら

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